Achillessehnenruptur

Die Achillessehnenruptur (ASR) bezeichnet den Riss der Achillessehne. Sie tritt meist nur bei Vorschädigung durch Über- und Fehlbelastung auf. Eine Ruptur kann chirurgisch oder mit einem festen Verband auch konservativ behandelt werden.

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Anatomisch-Physiologische Grundlagen

  Die Achillessehne – Tendo calcaneus (Achilles) – ist die vermeintlich stärkste Sehne des menschlichen Körpers. Sie setzt am Fersenbeinhöcker (Tuber calcanei) an und vereinigt als Endsehne des Wadenmuskels (Musculus triceps surae) die Endsehnen der drei Wadenmuskeln.

Sie ist Belastungen von 60–100 N/mm² gewachsen, das entspricht bei 80 mm² Fläche einer Tragfähigkeit von bis zu 800 kg. Ein Riss der Achillessehne bei plötzlicher Anspannung des M. triceps surae tritt daher meist nur bei Vorschädigung durch Über- und Fehlbelastung ein. Die Sehne erfährt dabei immer wieder kleinere Verletzungen, die die Blutversorgung des Gewebes stören und so zur Degeneration der Festigkeit führen. Diese Veränderungen wirken sich am stärksten in einem Bereich 2–6 cm oberhalb des Ansatzes aus (so genannte „Achillessehnentaille“), wo die Sehne am schlechtesten versorgt ist, und wo meistens auch der Riss erfolgt. Die Sehne reißt dann plötzlich mit einem lauten, peitschenknallähnlichen Geräusch. Die Plantarflexion ist danach nur noch sehr eingeschränkt möglich.

Beim Achillessehnenriss (Achillessehnenruptur) handelt es sich in der Regel um eine plötzlich auftretende Durchtrennung der Achillessehne. Nur selten tritt der Achillessehnenriss mit Vorankündigung, beispielsweise durch Achillessehnenschmerzen oder Reizungen, auf.

Demzufolge sind überdurchschnittlich häufig sportlich aktive Menschen von einem Achillessehnenriss betroffen. Es zeigt sich eine Häufung bei sportlich aktiven Männern im Alter von 30 bis 50 Jahren.

Eine seltene andere Ursache ist die Einnahme eines Antibiotikums der Gruppe der Gyrasehemmer, z.B. Levofloxacin. Ältere Personen und Patienten, die Corticosteroide einnehmen, sind stärker gefährdet. Erklärt wird dies mit einer vermehrten Expression von Matrixmetalloproteinasen, die die Festigkeit der Sehnen vermindern. ^[1].

Diagnostik

Klinisch findet sich meist eine tastbare Lücke, am häufigsten wenige Zentimeter oberhalb des Ansatzes am Fersenbein (Calcaneus). Gelegentlich ist der Bereich blutunterlaufen und geschwollen. Gehen auf den Zehenspitzen ist nicht mehr möglich.

Bei der kompletten Ruptur ist der Thompson-Test positiv: Der Patient liegt auf dem Bauch, die Füße hängen über. Wird nun der Wadenmuskel von beiden Seiten zusammen gedrückt, so kommt es normalerweise zur Plantarflexion des Fußes, nicht aber bei einer Achillessehnenruptur.

Im Ultraschall kann die Distanz zwischen den beiden Sehnenenden bestimmt werden, und ob eine komplette oder partielle Ruptur vorliegt.

Behandlung

Prinzipiell kann bei einem Riss konservativ oder operativ vorgegangen werden.

Behandlung ohne Operation (konservativ)

Der Fuß wird durch einen festen Verband (z. B. Gips, Spezialschuh, Orthese) ruhiggestellt. Der Heilungsfortschritt wird (z. B. mit Ultraschalluntersuchungen) überwacht.

Operative Behandlung

Sowohl die offene Operation als auch der minimalinvasive Eingriff werden entweder in örtlicher Betäubung, Regionalanästhesie oder Allgemeinanästhesie (Narkose) durchgeführt. Durch eine Druckmanschette am Oberschenkel kann die Blutzufuhr für die Dauer des Eingriffes unterbunden werden (Blutsperre), um den Blutverlust zu verringern und den Überblick im Operationsgebiet zu verbessern.

• Offene Operation: Die gerissenen und auseinandergewichenen Sehnenenden werden freigelegt und durch eine Naht und/oder Klebung wieder vereinigt. Bei alten Sehnenrissen oder starker Abnutzung der Sehne müssen mitunter Muskelhaut oder Teilstrukturen von Nachbarsehnen zur Verstärkung der Achillessehne und zur Überbrückung von Achillessehnendefekten herangezogen werden (Sehnenplastik). Beim seltenen knöchernen Ausriss der Sehne direkt aus dem Fersenbein wird das Knochenstück zusammen mit der anhängenden Sehne wieder am Fersenbeinhöcker angeschraubt.

• Minimal-invasive Operation: Anders als bei der offenen Operation wird das Operationsgebiet nicht freigelegt, sondern die gerissenen Sehnenenden werden über kleine Hautschnitte aufgesucht und wieder miteinander verbunden. Ein kleiner Querschnitt auf Höhe der Rissstelle ermöglicht es, die Annäherung der gerissenen Sehnenenden zu kontrollieren.

Je nach Operationsbefund kann das Einlegen einer Wunddrainage zum Absaugen von Wundsekret und Blut erforderlich sein.

Auch nach einer operativen Behandlung ist eine Ruhigstellung bzw. Schonung des Beines von mehreren Wochen erforderlich. Der Fuß wird zur Entlastung der Sehne anfangs in Spitzfußstellung fixiert (etwa 30° bis 40°) und dann langsam über Wochen in seine Normalstellung zurückgeführt. Engmaschige Kontrollen durch einen weiterbehandelnden Arzt sind erforderlich.

Rehabilitation

Die Sehne wird bei beiden Vorgehensweisen üblicherweise für 6 Wochen in einem Unterschenkelgips bzw. in einem speziellen Stiefel ruhiggestellt. Danach beginnt ein graduell abgestuftes Rehabilitationsprogramm.

In dieser Zeit wird der Fuß in Spitzfußstellung (etwa 10° bis 20°) gehalten, welche je nach Therapie langsam reduziert werden kann. Besonders in der 8. bis 10. Woche ist die Gefahr eines erneuten Risses hoch. Lockeres Lauftraining auf ebenem Untergrund kann üblicherweise nach ca. 4 bis 6 Monaten begonnen werden.

Die geheilte Achillessehne erreicht – wie alle anderen gerissenen Sehnen auch – nie wieder ihre volle Belastungsfähigkeit. Sie liegt bei optimalem Verlauf bei ca. 80 bis 90 % der gesunden Sehne. Trotzdem kann im optimalen Fall wieder uneingeschränkt Sport – bis hin zum Leistungssport – betrieben werden.

Literatur

1. ↑ Vyas H, Krishnaswamy G: Quinolone-associated rupture of the Achilles' tendon. New England Jorunal of Medicine 2007; 357 (20): 2067.