Fehlgeburt

Eine Fehlgeburt, auch Abort (v. lat. abortus) genannt, ist als eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft mit oder ohne Ausstoßung der toten Frucht mit einem Geburtsgewicht unter 500 g und vor Beginn der 24. Schwangerschaftswoche definiert. Eine Fehlgeburt – Frühabort oder Spätabort – unterliegt, anders als die Totgeburt, nicht der standesamtlichen Meldepflicht.

Fehlgeburten aus natürlicher Ursache, als Spontanaborte bezeichnet, werden von artifiziellen Aborten, der vorsätzlichen Beendigung einer Schwangerschaft mit medikamentöser, chemischer oder anderer Unterstützung (Schwangerschaftsabbruch), unterschieden.

Fehlgeburten werden in Frühaborte (bis zur 12. Schwangerschaftswoche) und in Spätaborte (12.–24. Schwangerschaftswoche) unterteilt, wobei die Frühaborte an Zahl überwiegen. Dank Fortschritten in der Neonatologie konnte die Lebensfähigkeit des Feten außerhalb der Gebärmutter so weit gesteigert werden, dass man ab Beginn der 24. Schwangerschaftswoche von einer Tot- resp. Frühgeburt und nicht mehr von einer Fehlgeburt spricht.

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Epidemiologie

In Deutschland enden gemäß Schätzungen mehrere Tausend Schwangerschaften mit einer Fehlgeburt. Diese Zahl kann lediglich geschätzt werden, da Fehlgeburten in den ersten Schwangerschaftswochen oft subklinisch verlaufen, d. h. als Unregelmäßigkeit des Menstruationszyklus fehlinterpretiert werden. Es wird angenommen, dass in der Gruppe der 20–29-jährigen Frauen 40–70 % der befruchteten Eizellen spontan zu Grunde gehen. Klinisch werden aus den genannten Gründen davon jedoch nur etwa 15–20 % als Fehlgeburten erkannt, etwa 30 % der Frauen sind in ihrem Leben von einer oder mehreren Fehlgeburten betroffen.

Formen

Die anschließend aufgeführten Formen der Fehlgeburt unterscheiden sich in Stadium und Verlaufsform.

Abortus imminens - drohender Abort

Bei dieser Abortform ist der Zervikalkanal geschlossen und die Gravidität noch intakt. Es kommt jedoch zu einer vaginalen Blutung mit oder ohne Wehentätigkeit. In der vaginalen Untersuchung ist die Zervixlänge vollständig, der Muttermund verschlossen. Im Ultraschall ist unter Umständen ein begrenztes, retroplazentares Hämatom darstellbar. Dieses kann sich organisieren und ausheilen, sofern es nicht zum Abort kommt.

Therapeutisch gibt es lediglich Empfehlungen zum Aufhalten des Geschehens. Hierzu gehört die Bettruhe und körperliche Schonung für die Dauer der vaginalen Blutung. Vaginale Untersuchungen sollen auf das nötigste reduziert werden. Die Vitalitätszeichen des Föten sollen in regelmäßigen Abständen mittels Ultraschall und serieller beta-hCG-Messung überprüft werden. Bei Wehentätigkeit sollen der schwangeren Patientin ab der 22. SSW Tokolytika, d. h. wehenhemmende Medikamente, verabreicht werden. Eine Verschreibung von Gestagenen ist bei Corpus-luteum-Insuffizienz bis etwa zur 14. Schwangerschaftswoche indiziert, hat im Allgemeinen beim Abort seine Bedeutung aber verloren. Bei Versiegen der Blutungen kann meist mit einer Restitutio ad integrum gerechnet werden.

Abortus incipiens - beginnender Abort

Dies ist das erste Stadium eines in Gang gekommenen Abortes. Bereits in diesem Stadium ist die Schwangerschaft irreversibel gestört und der Prozess nicht mehr aufhaltbar. Im Vergleich zum Abortus imminens sind die vaginale Blutung sowie die Schmerzen hier stärker und der Muttermund ist geöffnet. Bei der vaginalen Untersuchung ist teilweise Schwangerschaftsmaterial tastbar. Fetale Vitalitätszeichen sind teilweise noch vorhanden, teils fehlen sie bereits.

Abortus incompletus - unvollständiger Abort

Ein Abortus incipiens geht in der Regel in einen Abortus completus bzw. incompletus über. Beim Abortus incompletus wurde ein Teil der Schwangerschaft, nicht selten der Embryo bzw. Fetus, bereits ausgestoßen, oft bleiben Plazentateile in der Gebärmutter zurück, welche zu persistierenden vaginalen Blutungen, aszendierenden, d. h. aufsteigende, Infektionen oder gar zu einer malignen Entartung führen können. In der klinischen Untersuchung sind die ausgestoßenen Schwangerschaftsteile im Zervikalkanal resp. in der Scheide sichtbar. Diese Anteile sind unvollständig.

Diese Abortform zeigt sich vorwiegend bei den Spätaborten. Beim Abortus incompletus ist zum Schutz vor den beschriebenen Komplikationen eine Kürettage indiziert. Es besteht in dieser Situation jedoch eine erhöhte Blutungs- und Perforationsgefahr. Nach vollständiger Kürettage hört die häufig überregelstarke, die Mutter gefährdende Blutung aus der Gebärmutter normalerweise auf. Die physiologische Uteruskontraktion kann durch die Gabe des natürlichen, von der Hypophyse im Rahmen von Wehenentstehungen ausgeschütteten Hormons Oxytocin zusätzlich unterstützt werden.

Abortus completus - vollständiger Abort

Hierbei handelt es sich um einen vollständigen und gleichzeitigen Abgang der gesamten Frucht, was den Embryo oder Fetus, die Eihäute und die Plazenta beinhaltet. Meist handelt es sich hierbei um einen Frühabort. Ein kompletter Abort nach der 16. SSW ist selten. Bei dieser Form der Fehlgeburt kann von einer Kürettage abgesehen werden, wenn die Blutung spontan nachlässt, der Uterus sich unverzüglich zurückbildet und das Abortmaterial komplett ist. Bei Unsicherheit sollte aus den oben genannten Gründen eine Kürettage durchgeführt werden. Es ist dabei allerdings absolut notwendig, dass im Vorfeld die zu einem Abortus completus geführte Schwangerschaft sicher in der Gebärmutter nachgewiesen wurde, eine Eileiterschwangerschaft muss sicher ausgeschlossen werden.

Missed Abortion - verhaltener Abort

Die Fruchtanlage ist hierbei abgestorben, wird aber nicht aus der Gebärmutter ausgestoßen. Es gibt außer fehlenden Vitalitätszeichen, was fetale Herzaktionen und Kindsbewegungen beinhaltet, keine äußeren Anhaltspunkte wie eine Blutung oder Gewebsabgang. Der Zervikalkanal ist geschlossen. Auffällig ist die Wachstumsretardierung der Gebärmutter in der Routineschwangerschaftskontrolle oder ein Ausbleiben der Kindsbewegung. Ebenfalls minimieren sich die subjektiven Schwangerschaftszeichen wie Übelkeit oder Brustspannen. Sonographisch erfolgt die endgültige Diagnose des im Uterus nachweisbaren Embryos mit fehlenden Vitalitätszeichen.

Bis zur 12. SSW erfolgt als Therapie eine Saugkürretage der Gebärmutter. Präoperativ werden hierzu Prostaglandine zur Erweiterung und Erweichung der Zervix verabreicht, um nicht eine spätere Schwangerschaft durch eine Verletzung der Cervix mit einer Cervixinsuffizienz zu gefährden. Bei Überschreiten der 12. SSW wird mittels Oxytocin- oder Prostaglandininfusionen eine Geburt eingeleitet, welcher abschließend eine Curettage folgt.

Als seltene Komplikation der missed Abortion gilt das Dead-Fetus-Syndrom. Hierbei verblieb der abgestorbene Fetus mehrere Wochen nach der 12. SSW in der Gebärmutter, wobei es zur Einschwemmung von thromboplastischem Material in den mütterlichen Blutkreislauf kommen kann, mit der Folge einer lebensbedrohlichen disseminierten intravasalen Gerinnung.

Abortus cervicalis

Es handelt sich um eine äußerst seltene Form der missed Abortion, bei der es aufgrund eines vernarbten Muttermundes nicht zu einem Abgang der abgestorbenen Leibesfrucht kommen kann.

Abortus febrilis - fieberhafter Abort resp. septischer Abort

Dieser Begriff bezeichnet eine fiebrige Fehlgeburt. Bei der umkomplizierten Verlaufsform besteht lediglich eine lokale Infektion der Gebärmutterschleimhaut| (Endometritis). Die komplizierte Form beinhaltet eine Entzündung der Gebärmutter und der Adnexen. Die schwerwiegendste Form, der septische Abort, geht mit einer massiven Bakterienbelastung des Blutes, Entzündungen der Beckenorgane und einer Bauchfellentzündung einher und kann als septisch-toxischer Schock letal enden.

Windei

Dies ist eine Fehlentwicklung eines befruchteten Eis, bei der die Embryonalanlage verkümmert ist oder ganz fehlt. Das Windei geht in den ersten Schwangerschaftswochen zugrunde. Bei 50–90 % der Spontanfehlgeburten im 2. Schwangerschaftsmonat handelt es sich um ein Windei. Als Ätiologie werden neben genetischen Defekten auch äußere Faktoren wie Intoxikation und Sauerstoffmangel diskutiert. Klinisch und sonographisch fehlt ein Größenwachstum der Gebärmutter. Subjektive Schwangerschaftssymptome sind lediglich schwach ausgeprägt. Teils bestehen Schmierblutungen. Die definitive Diagnose wird sonographisch gestellt. Die Schwangerschaftsanlage misst meist weniger als 3 cm. In der von Chorionzotten umgebenen leeren Fruchtblase finden sich keine embryonalen Strukturen. Als therapeutisches Procedere ist eine Kürettage indiziert.

Abortus habitualis - habitueller Abort

Ab drei aufeinanderfolgenden Aborten der gleichen Partnerschaft spricht man von einem „habituellen Abort“. Da hierbei der embryonale bzw. fetale Karyotyp häufiger unauffällig ist, wird als mögliche Erklärung wiederholter Fehlgeburten eine gestörte Interaktion von mütterlichem und kindlichen Gewebe angenommen (Rai & Regan, 2006).

Als etablierte Risikofaktoren habitueller Aborte werden seitens der Mutter anatomische Veränderungen (angeboren Gebärmutterfehlbildungen), hormonelle Störungen (Hyperprolaktinämie, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Gelbkörperinsuffizienz, Hyperandrogenämie sowie, fraglich, das PCO-Syndrom), angeborene (z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Mutation, Protein S Mangel) sowie erworbene (z. B. Antiphospholipid-Syndrom) thrombophile Gerinnungsstörungen sowie bei beiden Partnern Chromosomenauffälligkeiten (z. B. balancierte Translokationen) angesehen.

Alle diese Faktoren können, müssen jedoch nicht das Risiko für Fehlgeburten erhöhen. Daher sollte bei wiederholten Schwangerschaftskomplikationen eine umfassende Abklärung beider Partner mit entsprechender Therapieeinleitung vor bzw. in einer Folgeschwangerschaft erfolgen. In etwa 40 % der Fälle findet sich jedoch keine Ursache, so dass von „idiopathischen“ Fehlgeburten gesprochen wird.

Die vor allem in den 1990er-Jahren propagierte Immun„therapie“ wiederholter Fehlgeburten gilt nach neuesten Erkenntnissen entweder als nicht erwiesenermaßen wirksam, erwiesenermaßen unwirksam, risikobehaftet und somit obsolet (Scott, 2003). Hierzu zählen Ansätze wie eine aktive (Gabe von Spenderlymphozyten) bzw. passive (Gabe von Immunglobulinen) Immunisierung sowie die Gabe eines Leukozyten-Ultrafiltrats.

Insbesondere die Messung von immunkompetenten Blutzellen der Mutter sollte nicht mehr als Maßstab für eine postulierte „immunologische“ Abortursache gewertet werden, da die Messungen fehlerbehaftet sind (Shakhar et al., 2006) und keine Korrelation zu endometrialen Immunzellen besteht.

Literatur zur habituellen Aborten:

• Rai R, Regan L. Recurrent miscarriage. Lancet 2006; 368: 601-611
• Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; 1: CD000112.
• Shakhar K, Rosenne E, Loewenthal R, Shakhar G, Carp H, Ben-Eliyahu S. High NK cell activity in recurrent miscarriage: what are we really measuring? Human Reproduction 2006; 21: 2421-2425.

Ursachen

Bei der Fehlgeburt handelt es sich um ein multifaktorielles Ereignis. Mütterliche, fetoplazentare, immunologische, andrologische und weitere Gründe werden unterschieden.

Mütterliche Gründe

Es werden genitale und extragenitale Anomalien unterschieden. Zu den genitalen zählen Fehlbildungen (uterine Doppelbildung, intrauterine Verwachsung bzw. Verklebungen (Synechien), Uterustumore (Myome), Zervixinsuffizienz (posttraumatisch, Bindegewebsschwäche), endokrine Störungen (Gelbkörperinsuffizienz), Infektionen (Zervizitis, Endometritis) sowie Hypermotilität (psychovegetatives Nervensystem, vegetative Störung, Fieber).

Den extragenitalen werden endokrine Störungen (Diabetes mellitus, Schilddrüsenfehlfunktion), virale und bakterielle Infektionen (infektiöse bzw. toxische Fruchtschädigung), Anämien (bspw. Vitamin B12-Mangel, Perniziöse Anämie^[1]), Traumen sowie konsumierende Erkrankungen zugeordnet.

Fetoplazentare Gründe

Hier sind die chromosomalen Aberrationen zu betonen, welche 50–70 % aller Spontanaborte verursachen. Es kann sich um neu aufgetretene Veränderungen im Erbgut des Embryos bzw. Föten handeln, aber auch um Veränderungen, welche bereits bei einem oder beiden Elternteilen vorbestanden, im Sinne einer rezessiven Veränderung oder einer balancierten Translokation. Weitere fetoplazentare Ursachen für eine Fehlgeburt können Trophoblastanomalien (Hypo- bzw. Hyperplasie, Gefäßmangel), Störungen der Nidation (Plazenta praevia), funktionelle Trophoblaststörungen oder eine gestörte Immuntoleranz (immunologische Abwehr z. B. Rhesus-Inkompatibilität) sein.

Andrologische Anomalien

Hierzu zählen spermatogene Aborte aufgrund von Veränderungen der Spermienzahl oder -morphologie oder genetische Anomalien.

Andere Ursachen

• iatrogene und artifizielle Aborte beispielsweise im Rahmen der Pränataldiagnostik mittels Amniozentese, Chorionzottenbiopsie, Nabelschnurpunktion
• ionisierende Strahlen
• Kurzwellen
• Medikamente, Drogen, Alkohol
• Impfungen
• psychosoziale Faktoren (Krieg, Flucht, Trennung, Stress)
• u.U. gewisse Sportarten^[2]

Klinik

Das Hauptmerkmal einer Fehlgeburt ist eine vaginale Blutung, welche je nach Form des Abortes unterschiedlich stark ist. Teilweise verspürt die Patientin zudem wehenartige Schmerzen im Unterbauch oder Kreuzschmerzen. In der Frühschwangerschaft ist oft die Blutung, in Spätschwangerschaften sind oft Wehen oder Abgang von Fruchtwasser erste Zeichen eines Abortes. Wie der Name bereits andeutet, fehlen diese Zeichen bei der missed Abortion. Ihre Klinik besteht in einem Stillstand des Uteruswachstums und Fehlen kindlicher Vitalzeichen wie die für die Mutter wahrnehmbaren Kindsbewegungen. Beim Abortus febrilis gesellen sich Fieber und eitriger Ausfluss zur Klinik hinzu.

Diagnostik

In der gynäkologischen Untersuchung finden sich je nach Stadium und Verlauf des Abortgeschehens verschiedene Befunde. Beim Abortus imminens (drohende Fehlgeburt) und bei der missed Abortion ist der Zervikalkanal verschlossen. Bei anderen Formen ist er geöffnet. Teils kann neben Blut im Zervikalkanal auch Abortmaterial gefunden werden. Teils weist der Uterus einen erhöhten Kontraktionstonus auf. Beim Abortus febrilis ist der Uterus zudem druckdolent.

Als wichtigste Untersuchung zur Einteilung des Aborts gilt der Ultraschall. Mit ihm kann zudem der Nachweis kindlicher Vitalitätszeichen erfolgen, wie die kindliche Herzaktion ab der 6.–7. SSW. Ebenfalls ist mit dem Ultraschall eine Verlaufskontrolle möglich. Beim Abortus imminens ist der Embryo bzw. Fetus noch vital. Es kann eventuell ein retroplazentares Hämatom in der Sonographie dargestellt werden. Durch entsprechende therapeutische Maßnahmen kann die Schwangerschaft unter Umständen erhalten werden.

Ist eine eindeutige Beurteilung der Situation mittels der Sonographie nicht möglich, kann eine serielle Messung des Schwangerschaftshormons hCG zur Verlaufskontrolle verwendet werden.

Differentialdiagnose

Es müssen alle Erkrankungen, welche sich mit einer vaginalen Blutung in der Schwangerschaft präsentieren können, in Betracht gezogen werden.

• Nidationsblutung
• Blasenmole
• Extrauteringravidität
• Varizenblutung
• Polypenblutung
• Ektopieblutung
• Zervixkarzinom
• mechanische Verletzungen
• vorzeitige Plazentalösung
• Placenta praevia

Therapie

Das therapeutische Procedere hängt von der Form und dem Stadium des Abortes, welche die Möglichkeit einer Schwangerschaftserhaltung definieren, ab.

Die medizinische Therapie (für die Mutter) ist die Kürettage (Ausschabung), insbesondere verbliebener Plazentareste. In fortgeschritteneren Schwangerschaftsstadien (ab der etwa 12. Woche) muss das Kind in der Regel auf dem üblichen Weg geboren werden.

Manche Frauen entscheiden sich aber auch in früheren Schwangerschaftswochen für eine natürliche Geburt („kleine Geburt“ oder „abwartendes Verhalten“), die körperlich schmerzhafter, aber im Empfinden für viele Frauen seelisch heilender ist als die medizinische Therapie.

Beide Möglichkeiten bringen unterschiedliche, doch gleich niedrige Risiken mit sich. Wenn keine medizinischen Komplikationen, wie z. B. hohes Fieber oder sehr starke Blutungen auftreten, sollte die Mutter selbst entscheiden können, welchen Weg sie gehen will, um die Schwangerschaft zu beenden.

Eine vorangehende ärztliche Beratung ist auf jeden Fall unbedingt empfehlenswert, eine Geburtsbegleitung durch eine Hebamme oder Krankenschwester bei einer kleinen Geburt ist der Idealfall.

Aufgrund der in aller Regel psychisch belastenden Situation hilft es vielen Frauen (Paaren) bei der Bewältigung einer Fehlgeburt, sich therapeutische Unterstützung oder Unterstützung durch den Kontakt mit anderen betroffenen Frauen zu holen (Selbsthilfegruppe). Wird eine solche Beratung, ein psychologisches Gespräch oder ein Gespräch mit anderen Betroffenen, möglichst gemeinsam mit dem Partner, vor einer etwaigen Kürettage oder kleinen Geburt in Anspruch genommen, kann dies die anschließende Trauerarbeit wesentlich erleichtern und traumatische Erlebnisse verhindern oder mindern.

Erleidet eine Frau ungewollt mehrere Fehlgeburten, kann eine humangenetische Beratung hilfreich sein, um die Ursache herauszufinden und die möglichen Ursachen einzugrenzen. Hier sollte es sowohl um die Untersuchung der Eltern, als auch (wenn möglich) um die Untersuchung des toten Kindes gehen.

Siehe auch

• Frühgeburt, Übertragung (Geburt), Totgeburt, Sarggeburt, Säuglingssterblichkeit, Risikogeburt

Literatur

• Barbara Künzer-Riebel/Gottfried Lutz: Nur ein Hauch von Leben. Kaufmann-Verlag, ISBN 3780609517
• Hannah Lothrop: Gute Hoffnung, jähes Ende. ISBN 3-46634-389-5
• Manfred Beutel: Der frühe Verlust eines Kindes. Bewältigung und Hilfe bei Fehl-/ Totgeburt und Fehlbildung.
• Michaela Nijs: Trauern hat seine Zeit. Abschiedsrituale beim frühen Tod eines Kindes.
• Klaus Schäfer: Ein Stern, der nicht leuchten konnte. Das Buch für Eltern, deren Kind zu früh starb ISBN 3-451-05510-4
• Alexandra Bosch (Hrsg.): Eigentlich unsere Kinder ISBN 3-00-015296-2
• Ute Horn: Leise wie ein Schmetterling. Abschied vom fehlgeborenen Kind. Hänssler, ISBN 978-3775143783.
• Detlef Hecking / Clara Moser Brassel: Wenn Geburt und Tod zusammenfallen. TVZ, 2006, ISBN 978-3-290-20029-9
• Manfred Stauber, Thomas Weyerstahl: Gynäkologie und Geburtshilfe. Duale Reihe, Thieme

Quellen

1. ↑ http://www.atcgene.de/kinderwunsch.php
2. ↑ M Madsen, T Jørgensen, ML Jensen, M Juhl, J Olsen, PK Andersen, A-M Nybo Andersen:Leisure time physical exercise during pregnancy and the risk of miscarriage: a study within the Danish National Birth Cohort IN BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology (OnlineEarly Articles). doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01496.x

• www.maximilianprojekt.de - Eine Seite für Betroffene, die ihr Kind durch eine Fehlgeburt, Totgeburt oder die ihr Kind kurz nach Geburt verloren haben.

• Erich Saling - Institut für Perinatale Medizin e. V. - Vermeidung von Fehl- und Frühgeburten
• Informationen und Bilder zur Fehlgeburt

• www.Sternchen-Info.de.vu Fehlgeburt und die Zeit danach - Infoseite von Betroffenen für Betroffene mit vielen Informationen zu Fehlgeburt, Trauer, Kinderwunsch nach Fehlgeburt, Erfahrungsberichten, zur Infoseite gehören auch ein Forum und ein Chat

Hilfe für Eltern nach dem frühen Verlust eines Kindes

• Initiative Regenbogen.de
• Lalelu-Homepage.de
• MaximilianProjektEine Seite für Betroffene, die ihr Kind durch eine Fehlgeburt, Totgeburt oder die ihr Kind kurz nach Geburt verloren haben.
• Muschel.Net - für Eltern von Sternenkindern (mit Informationen, Forum und Chat)
• www.was-bleibt.de - Sehr persönliche Homepage mit ausführlichen Erfahrungsbericht (es wird auch die Zeit „danach“ besprochen) für Eltern, die ihr Kind oder ihre Kinder durch eine Fehlgeburt verloren haben.
• www.Sternchenmamis.de.vu Fehlgeburt und die Zeit danach - das Forum für Eltern von Sternenkindern, mit ausführlicher Informationsseite und Chat

Österreich

• Regenbogen - Glücklose Schwangerschaft
• Hebammen Österreich - Forum für Sternenmammis
• Forum Fehlgeburt bei Netdoktor
• Fehlgeburt.at: Informationen zu Diagnose, Therapie und Vorbeugung einer Fehlgeburt

sonstige Weblinks

• Ursachen für Fehlgeburten I
• Ursachen für Fehlgeburten II
• Verzeichnis humangenetischer Beratungsstellen in Deutschland
• Kindergrab.de
• Behandlung der Fehlgeburt
• Stillgeburt.de
• Fehlgeburt.at: Informationen zu Diagnose, Therapie und Vorbeugung einer Fehlgeburt

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