Ösophagusvarizen

Ösophagusvarizen sind Krampfadern (Varizen) der Speiseröhre (Ösophagus). Sie sind durch portale Hypertension bedingt. Blutungen aus Ösophagusvarizen stellen eine lebensbedrohliche Komplikation dar und sind ein medizinischer Notfall.  

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Ursachen

Das venöse und nährstoffreiche, aber sauerstoffarme Blut von Milz, Magen, Darm und der Gallenblase fließt über die Pfortader (Vena portae) durch die Leber und von dort in die untere Hohlvene. Ist dieser Blutabfluss eingeschränkt (z. B. durch eine Leberzirrhose), entsteht eine portale Hypertension (erhöhter Blutdruck in der Pfortader).

Der erhöhte Pfortaderdruck und der eingeschränkte Blutfluss durch die Leber führen zum vermehrten Blutfluss über die vier portokavalen Anastomosen. Es handelt sich hierbei um Verbindungen der Pfortader auf der einen und der oberen und unteren Hohlvene auf der anderen Seite. Bedeutung erlangen diese Anastomosen immer dann, wenn der Blutfluss durch die Leber eingeschränkt ist (siehe oben). In diesem Fall wird der Blutfluss durch die Leber umgangen und das Blut fließt direkt in die Hohlvene.

Es gibt mehrere solcher portokavaler Anastomosen. Unter anderem Venen des Rektums, der Bauchwand und Venen in Magen und Speiseröhre. Letztere erweitern sich beim erhöhten Blutdruck in der Pfortader zu Oesophagusvarizen. Gefährlich ist es, wenn diese Varizen (=Krampfadern) zu Blutungen führen.

Epidemiologie (Häufigkeit)

Bei schwergradiger portaler Hypertension, beispielsweise im Rahmen einer Leberzirrhose, weisen etwa die Hälfte der Betroffenen Ösophagusvarizen auf. Die Letalität einer Blutung beträgt auch bei Behandlung bis zu 30 %. Die Wahrscheinlichkeit, dass auf eine erste Ösophagusvarizenblutung ein Rezidiv erfolgt, liegt bei etwa 70 %.

Komplikationen

Die erweiterten Venen im unteren Ende der Speiseröhre, eben die Oesophagusvarizen, können, da sie sehr dünnwandig sind, leicht einreißen und zu heftigen Blutungen führen. Der Blutverlust führt, sofern stark genug, zum Schock und wird lebensbedrohlich. Außerdem kann beim Patienten mit Leberzirrhose ein Leberkoma auftreten. Solche Blutungen werden oft durch eine bestehende Blutgerinnungsstörung, die durch die Leberzirrhose verursacht ist, kompliziert. Leichte Blutungen führen zu Teerstuhl (Meläna), bei schweren Blutungen kommt Erbrechen von Blut (Hämatemesis) dazu. Solche Blutungen können lebensgefährlich werden. Daneben können Oesophagusvarizen Übelkeit und Druckgefühl im Oberbauch verursachen.

Diagnose

Die Diagnose wird endoskopisch per Gastroskopie gestellt. Im Rahmen einer Gastroskopie kann auch, sofern eine Blutung besteht, ein Versuch der Blutstillung unternommen werden. Die Gastroskopie dient vor allem auch zur Beantwortung der Frage, ob andere Blutungsquellen bestehen. Klinisch bedeutsam sind Ösophagusvarizen nämlich in aller erster Linie als Blutungsquelle. Als weitere Blutungsquellen im Magen oder in der Speiseröhre kommen in Frage: das Mallory-Weiss-Syndrom, Ulkusblutungen und Magenschleimhauterosionen.

Stadieneinteilung

Nach Aussehen und Eigenschaften während der Endoskopie kann eine klinische Stadieneinteilung in Grad I - IV erfolgen:

• Stadium I: Es liegen Erweiterungen der submukösen Venen vor, die jedoch nach Luftinsufflation durch das Endoskop verstreichen.
• Stadium II: Es bestehen einzelne in das Lumen des Ösophagus hervorragende Varizen, die auch bei Luftinsufflation bestehen bleiben.
• Stadium III: Das Lumen des Ösophagus ist durch hervorragende Varizenstränge eingeengt. Als Zeichen einer Epithelschädigung (Erosion) können rötliche Flecken ("cherry spots") auf der Schleimhaut bestehen.
• Stadium IV: Die Varizenstränge haben das Ösophaguslumen verlegt, es bestehen in der Regel zahlreiche Erosionen der Schleimhaut.

Bei einem Teil der Patienten liegen neben Ösophagusvarizen auch Magenvarizen und eine Gastropathia hypertensiva vor.

Therapie

Bei der Therapie ist zwischen akuten Maßnahmen bei aufgetretener Blutung und einer Blutungsprophylaxe bzw. einer Rezidivprophylaxe zu unterscheiden.

Therapie der akuten Blutung

  Im Notfall sollte der betroffene Patient direkt auf eine Intensivstation gelegt werden. Primäres Ziel ist die Blutstillung. Diese kann am besten durch eine Gummibandligatur der blutenden Varizen, Injektion von Histoacryl oder Varizenverödung mittels Unterspritzung erreicht werden.

Ist eine endoskopische Varizenbehandlung nicht möglich, sollte eine Ballonsonde zur Blutstillung mittels Kompression eingesetzt werden, z. B. die Sengstaken-Blakemore-Sonde oder die Linton-Sonde. Danach sollte der Patient schnellstmöglich zur endoskopischen Therapie weiterverlegt werden. Bis zur Sklerosierung oder bei Tamponade durch Sonden kann der portalvenöse Blutfluss durch die Gabe von Vasopressin oder Somatostatin gesenkt werden.

Weitere allgemeine Maßnahmen sind:

• Monitoring der Vitalfunktionen
• Intubation (Aspirationsgefahr)
• Volumengabe über ZVK
• Gabe von Antibiotika (drohende Sepsis)

Therapie zur Rezidiv- bzw. Blutungsprophylaxe

Als kausale Therapie ist die zugrundeliegende Ursache der portalen Hypertension zu therapieren. Es sind jedoch nicht alle Ursachen der portalen Hypertonie therapierbar, so dass häufig lediglich eine symptomatische und hinauszögernde Therapie erfolgt.

Die medikamentöse Therapie umfasst die Gabe von Betablockern , Nitraten und Spironolacton zur Drucksenkung im Portalkreislauf. Die prophylaktische Ligatur oder Sklerosierung von Ösophagusvarizen ist umstritten und nicht standardmäßig etabliert.

Interventionelle und operative Verfahren zielen in der Regel auf die Schaffung eines Shunts zwischen Pfortaderkreislauf und dem systemisch-venösen Kreislauf. Gängige Verfahren sind:

• TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)
• Shuntoperationen:
  • Portokavaler Shunt (Portokavale End-zu-Seit-Anastomose, PCA)
  • Splenorenaler Shunt

Prognose

Trotz Blutstillung versterben bis zu 30 % der Patienten an einer Varizenblutung. Ursache ist meistens eine schwerwiegende Leberinsuffizienz, Pneumonie (Aspiration) oder eine Sepsis mit Multiorganversagen. Auch bei Überleben der ersten Blutung versterben etwa ein Drittel der Patienten nach Rezidivblutungen.

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