Ärztlicher Verordnungsschein

Ein Ärztlicher Verordnungsschein (von Verordnung des Arztes) ist im deutschen Gesundheitswesen die spezielle Form eines Rezepts für ein Heilmittel z. B. im Rahmen einer ambulanten Rehabilitation bzw. für die Erbringung professioneller Krankenpflege im häuslichen Umfeld. Diese Verordnung muss vor der Leistungserbringung im SGB V, insbesondere im § 37 aufgeführte, bestimmte Vorschriften erfüllen, damit die jeweilige Krankenversicherung die Kostenerstattung vornehmen darf bzw. muss.

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Begrifflichkeit

Heilmittelverordnung

Der Arzt kann nicht nur Arzneimittel, sondern ebenso bestimmte Behandlungsmaßnahmen (Heilmittel) verordnen, die entweder durch Ärzte oder durch Angehörige der Heilhilfsberufe erbracht werden können. Er hat dabei den Heilmittelkatalog gemäß den Heilmittel-Richtlinien zu beachten. Die formelle, schriftliche Fassung bezeichnet man meistens als Rezept oder als Verordnung und das Formular als ärztlichen Verordnungsschein.

Rezept und Kostenträger

• GKV-Rezept - Wer, wie die meisten Menschen in Deutschland, in einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert ist, erhält erstattungsfähige Heilbehandlungen auf einem „Kassenrezept“ verordnet. Die jeweilige Behandlungseinrichtung rechnet die in der Höhe bereits festgelegten Kosten mit den Krankenkassen ab. Der Patient muss nur einen gesetzlich festgelegten Anteil selbst bezahlen (Selbstbeteiligung). Darüber hinaus erhält er die Behandlung kostenfrei (= Sachleistung). Für die Abrechnung mit den Krankenkassen sind spezielle Formulare zu verwenden (Muster 13, 14 oder 18, auch „rosa Rezept“ genannt, für Heilmittelverordnungen). Auf ihnen muss auch der Patient und der Leistungserbringer einige Angaben machen, bevor das Rezept zur Genehmigung der Krankenversicherung vorzulegen ist. Erst mit der Genehmigung darf die Heilbehandlung/Häusliche Krankenpflege durchgeführt und abgerechnet werden. Darin unterscheidet sich das Verfahren vom Rezept für ein Medikament.

• Privatrezept - Wer, wie Beamte und die meisten Selbstständigen sowie Angestellte mit einem Einkommen über einer bestimmten Höhe, nicht in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, erhält ein Privatrezept. Hierbei muss der Patient die Kosten für die Medikamente in der Apotheke oder die Heilmittel bzw. Heilbehandlungen zunächst selbst begleichen. Sofern er in einer privaten Krankenversicherung versichert ist, kann er dort anschließend die Erstattung beantragen. Je nach gewähltem Tarif fallen hierbei unterschiedlich hohe Eigenanteile an. Beamte erhalten einen Teil der Kosten über die sogenannte „Beihilfe“ durch den staatlichen Arbeitgeber erstattet. Das Privatrezept erfordert kein besonderes Format. Zum Teil werden blaue Vordrucke verwendet, die im Aufbau dem Muster 16 des GKV-Rezeptes ähneln.

Häusliche Krankenpflege

Häusliche Krankenpflege ist in Deutschland eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie wird als Sachleistung von den Krankenkassen erbracht und ist gesetzlich in § 37 SGB V ^[1] normiert. Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind nicht zu verwechseln mit der häuslichen Pflege, einer Leistung der Pflegeversicherung.

Anspruchsvoraussetzungen

Gesetzlich Krankenversicherte erhalten in ihrem Haushalt bzw. in ihrer Familie häusliche Krankenpflege durch ausgebildetes Pflegepersonal (z. B. Ambulante Pflegedienste, Sozialstationen oder ähnlichen Einrichtungen, die darüber eine Rahmenvereinbarung mit der Krankenversicherung abgeschlossen haben), wenn dies zusätzlich zur ärztlichen Behandlung erforderlich ist, um entweder

• eine stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder die Dauer derselben zu verkürzen (die so genannte Vermeidungspflege), oder
• eine Krankenhausbehandlung angezeigt aber nicht durchführbar ist oder
• wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (die so genannte Behandlungspflege).

Damit der Arzt die Leistung „häusliche Krankenpflege“ verordnen darf, gibt es die weitere Voraussetzung, dass die nötigen Verrichtungen nicht vom Patienten selbst oder von einer anderen bei ihm im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können. In der Regel wird häusliche Krankenpflege einmalig verordnet, für Behandlungspflege alleine (s. u.) stellt der Arzt meist ein Rezept pro Quartal aus. Eine Verordnung für einen längeren Zeitraum ist jedoch ebenfalls möglich. Es kann jedoch erforderlich werden, dass zusätzliche Verrichtungen notwendig und damit ergänzende Verordnungen notwendig werden, was Auswirkungen auf die Höhe der Zuzahlung (s. u.) hat.

Im eigenen Haushalt

Häusliche Krankenpflege kann außerdem nur beansprucht werden, wenn sie im Haushalt des Erkrankten erbracht wird. Der Begriff des „Haushalts“ ist weit auszulegen. Dem Gesetzgeber ging es bei der Umschreibung des Aufenthaltsortes des Versicherten um die Abgrenzung zur Leistungserbringung im stationären Bereich, z. B. in einem Pflegeheim. So hat das Bundessozialgericht die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine medizinisch notwendige Insulininjektion bei einen Kind während eines Kindergarten- oder Schulbesuchs festgestellt (Urteil vom 21. November 2002, B 3 KR 13/02 R) ^[2]. Bewohner einer Einrichtung der Behindertenhilfe sind dagegen von der Leistung nach § 37 SGB V ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 1. September 2005, B 3 KR 19/04 R) ^[3]. Versicherte in voll- oder teilstationärer Pflege oder Kurzzeitpflege, die Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI haben (gesetzliche Pflegeversicherung) erhalten die Leistung der medizinischen Behandlungspflege im stationären Bereich zur Zeit als Bestandteil der Pflegeleistung der Pflegeversicherung (§ 41 Abs. 2 SGB XI, § 42 Abs. 2 SGB XI, 43 Abs. 2 SGB XI).

Zuzahlungen

Für Leistungen der häuslichen Krankenpflege muss eine Zuzahlung von 10 Euro pro ärztlicher Verordnung bezahlt werden, zusätzlich werden für die ersten 28 Tage je Kalenderjahr 10 Prozent der Kosten als Eigenanteil fällig. Diese Zuzahlungen werden von den Krankenkassen berechnet und eingezogen.

Eine Ausnahme besteht, wenn die häusliche Krankenpflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung benötigt wird, in diesen Fällen brauchen die betroffenen Frauen keine Zuzahlung zu leisten, denn die Rechtsgrundlage ist hier nicht das SGB V, sondern § 198 der Reichsversicherungsordnung (RVO), der keine Zuzahlung vorsieht.

Inhalt der häuslichen Krankenpflege

Die Häusliche Krankenpflege beinhaltet die erforderliche Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe und Hilfe bei deren Einnahme, Injektionen oder Verbandwechsel). Die Grundpflege (z. B. Körperpflege, Bewegung, Hilfe bei der Ernährung) und die hauswirtschaftliche Versorgung (z. B. Kochen, Wohnung aufräumen oder Einkaufen) sind aber nur im Rahmen der Vermeidungspflege verordnungsfähig und auch nur, wenn ebenfalls Behandlungspflege notwendig ist. Grundpflege und/ oder hauswirtschaftliche Versorgung allein sind als Häusliche Krankenpflege nicht verordnungsfähig. Vgl. dazu die gesonderten Voraussetzungen der Pflegesachleistungen im Rahmen der Pflegeversicherung (PVG) - insbesondere den über sechs Monaten hinaus zu erwartenden Pflegebedarf.

Welche Verrichtungen in welchem Umfang und für welche Dauer verordnungs- und genehmigungsfähig sind, wird in Richtlinien (s. u. unter Quellen) zwischen Krankenkassen und Ärzten vereinbart (vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss).

Häusliche Krankenpflege als Krankenhaus-Ersatzpflege

Häusliche Krankenpflege, also Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung kann für bis zu vier Wochen je Krankheitsfall beansprucht werden (§ 37 Abs. 1 SGB V). In Ausnahmefällen ist eine Verlängerung möglich, sofern der Medizinische Dienst einer Verlängerung aus medizinischer Notwendigkeit zustimmt. Voraussetzung ist, das eine stationäre Krankenhausbehandlung durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird oder aus bestimmten Gründen zwar geboten, aber nicht durchführbar ist.

• Beispiel: Ein Patient bittet um vorzeitige Entlassung aus stationärer Krankenhausbehandlung, um seinen Geschäften nachgehen zu können. Der Arzt stimmt dem Wunsch zu unter der Voraussetzung, dass sich der Patient einmal wöchentlich in der chirurgischen Ambulanz des Krankenhauses zur Wundkontrolle vorstellt. Häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege (Wunde spülen, neu verbinden) wird einmal täglich nach einem vorab festgelegten Behandlungsplan von einem Pflegedienst durchgeführt. Grundpflege ist hier nicht erforderlich, weil der Patient keine Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens benötigt.

Häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung

Die Behandlungspflege kann auch gewährt werden, wenn sie erforderlich ist, um das Ziel der ärztlichen Behandlung sicherzustellen (§ 37 Abs. 2 SGB V). Dies kann prinzipiell zeitlich unbefristet erfolgen, solange die Behandlungspflege aus ärztlicher Sicht medizinisch notwendig ist; z. B. die wiederkehrende Injektion eines Medikaments.

In diesen Fällen umfasst die häusliche Krankenpflege regelmäßig nur die Behandlungspflege. Die Krankenkassen können davon abweichend jedoch in ihren Satzungen bestimmen, dass für eine bestimmte Zeit und bis zu einem in der Satzung festgelegten Umfang zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden können. Dies ist rechtlich nur möglich, solange keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des PVG festgestellt wurde, denn dann ist die Pflegeversicherung für die Erbringung der Grundpflege zuständig. Die dabei evtl. erforderliche Behandlungspflege wird aber auch bei Pflegebedürftigen von der Krankenversicherung bezahlt.

Ambulante Psychiatrische Pflege

Die ambulante psychiatrische Pflege (APP) ist seit 2005 Bestandteil der Häuslichen Krankenpflege. Sie wurde mit der Neuregelung der Richtlinien zur Verordnung von Häuslicher Krankenpflege nach § 92 SGB V aufgenommen und ist ein gemeindeorientiertes Versorgungsangebot der Krankenkassen. Sie soll dazu beitragen, dass psychisch kranke Menschen ein würdiges, eigenständiges Leben in ihrem gewohnten Lebenszusammenhang führen können. Durch die Pflege vor Ort soll das Umfeld beteiligt und die soziale Integration gewährleistet werden. Die ambulante psychiatrische Pflege kann wiederkehrende Klinikaufenthalte, die von den Betroffenen und dem sozialen Umfeld häufig als stigmatisierend empfunden werden, vermeiden. Die ambulante Pflege soll mit ihren flexiblen, aufsuchenden Angeboten die Compliance erhöhen bzw. Behandlungsabbrüchen vorbeugen.

Weblink

• Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (pdf-Datei, ca. 700 kb)

Zitatnachweise, Quellen

1. ↑ § 37 SGB V
2. ↑ BSG B 3 KR 13/02 R
3. ↑ BSG B 3 KR 19/04 R

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