Ärztliche Behandlung

Die ärztliche Behandlung umfasst alle Tätigkeiten des Arztes zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten. In vielen Ländern ist ärztliche Behandlung eine Leistung der Sozialversicherung.

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Ärztliche Behandlung in Deutschland

In Deutschland ist ärztliche Behandlung Teil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung, der Rechtsanspruch darauf ist in § 28 Abs. 1 SGB V gesetzlich verankert. Personen, die nicht Mitglied der Gesetzlichen Krankenversicherung sind, treten beim Arzt in der Regel als Selbstzahler auf (Privatpatienten). Sie haben meist Verträge mit privaten Krankenversicherungen, deren Vertragsgegenstand die Erstattung der Kosten der medizinischen Behandlung ist. In der gesetzlichen Unfallversicherung gehört die ärztliche Behandlung ebenfalls zum Leistungskatalog. Zur ärztlichen Behandlung zählt auch die Leistungen weiterer Personen, z.B. Angestellter des Arztes, wenn deren Tätigkeit vom verantortlichen Arzt angeordnet und überwacht wird.

Grundsätzlich gilt in Deutschland die freie Arztwahl, wobei bei gesetzlich krankenversicherten Patienten die Zulassung des Arztes als Vertragsarzt Leistungsvoraussetzung ist. Ist dies der Fall, kann die ärztliche Behandlung als Sachleistung mit Hilfe der Krankenversicherungskarte in Anspruch genommen werden. Die Leistungen, die der Arzt für seinen Patienten erbracht hat, werden dann über die Kassenärztliche Vereinigung mit der zuständigen Krankenkasse abgerechnet.

Leistungsumfang

Der Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung ist in § 73 Abs. 2 SGB V gesetzlich festgelegt.

• ärztliche und zahnärztliche Versorgung
• Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten
• ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft
• Verordnung von medizinischen Leistungen der Rehabilitation, Belastungserprobung und Arbeitstherapie
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporte sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
• Verordnung häuslicher Krankenpflege
• Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die Versicherten im Zusammenhang mit dem Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen
• medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach
• ärztliche Maßnahmen zur Empfängnisverhütung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch
• Verordnung von Soziotherapie.

Näheres zum Inhalt der vertragsärztlichen Leistungen wird zwischen Krankenkassen und kassenärztlichen Vereinigungen vertraglich geregelt oder durch den gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen.

Freie Arztwahl

Freie Arztwahl bedeutet, dass sich Patienten zur Behandlung grundsätzlich an einen frei gewählten Arzt ihres Vertrauens wenden können. Jedoch gibt das Gesetz einen Rahmen von Arzten und ärztlichen Einrichtungen vor, unter denen die Versicherten wählen können. Dies sind im Wesentlichen:

• Zugelassene oder ermächtigte Ärzte
• zum ambulanten Operieren zugelassene Krankenhäuser
• diabetologische, nephrologische, onkologische und rheumatologische Fachambulanzen
• ärztlich geleitete kommunale, staatliche und freigemeinnützige Gesundheitseinrichtungen
• Einrichtungen des Betriebsgesundheitswesens

Ärzte, die nicht zu den vorgenannten Personengruppen bzw. Einrichtungen gehören, dürfen von gesetzlich Versicherten nur in eng definierten Ausnahmefällen beansprucht werden. Ein solcher Fall wäre z.B., wenn bei einem Notfall kein Vertragsarzt erreichbar wäre.

Überweisungen

Im Gesundheitswesen überweist ein Arzt zu einem anderen Arzt, wenn er bestimme Leistungen (z.B. Röntgen oder Labor) in Auftrag gibt (Auftragsleistungen), die fachliche Meinung eines Kollegen einholen möchte (Konsiliaruntersuchung), oder wenn eine Mitbehandlung (bei fachfremden Erkrankungen) oder die Weiterbehandlung (bei Arztwechsel) notwendig ist.

Liegt ein solcher Grund vor, kann der Arzt seinen Patienten mit einem extra dafür vorgesehenen Vordruck (Überweisungsschein) an einen anderen Mediziner überweisen.

Der Überweisungsschein ist wie die Versichertenkarte ein Nachweis, dass der betreffende Patient anspruchsberechtigt im Sachleistungsprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung ist. Der Überweisungsschein wird für die Abrechnung der Behandlung mit der Kassenärztlichen Vereinigung benötigt. Die Einzelheiten sind im Bundesmantelvertrag Ärzte geregelt.

In den meisten Fällen erfolgen Überweisungen durch Hausärzte an Fachärzte. Als Anreiz dafür, dass sich Versicherte nur von ihrem Hausarzt an Fachärzte weiterüberweisen lassen, hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass in einem Quartal bei dem Facharzt, zu dem die Überweisung erfolgte, keine Praxisgebühr mehr entrichtet werden muss. Einige Krankenkassen versuchen auch über spezielle Bonusmodelle oder Hausarztmodelle diese sogenannte hausarztzentrierte Versorgung zu fördern.

Sicherstellung der ärztlichen Versorgung

Um eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche ärztliche Behandlung der gesetzlich Krankenversicherten zu gewährleisten, hat der Gesetzgeber den Kassenärztlichen Vereinigungen den sogenannten Sicherstellungsauftrag übertragen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen Verträge mit den Krankenkassen bezüglich der Modalitäten und Vergütung, wobei das Sozialgesetzbuch V den Vertragsparteien enge Grenzen setzt.

Siehe auch

• EBM
• Gemeinsamer Bundesausschuss

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